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　　案主莲姑娘，女，49岁，未婚，智力三级残疾。因出现糖尿病“三多一少”典型症状到珠海市人民医院就医，于2022年确诊Ⅱ型糖尿病。案主身高158，体重132，BMI值为26.4，属肥胖。由于案主贪图方便常吃面食喝粥，饮食量多且缺乏运动，其血糖控制不佳，餐前血糖一般超过9mmol/L，餐后血糖平均超过19mmol/L，有时达到32mmol/L，波动较大。案主患病后在饮食方面虽然减少了碳水摄入，但是血糖控制依然不稳定。目前，案主在社康有签约家庭医生，在社康拿胰岛素以及体检。案主需长期注射胰岛素，担心引起糖尿病并发症，且自我对饮食管理不严格执行，产生了一定的负面情绪。社工将此情况反映给市级督导，督导根据社会心理模式指导社工对学员进行详细的个案分析。

　　案主与男朋友同居，男朋友不关心她的健康状况，在她确诊糖尿病后不支持她就医，并将她赶回珠海。案主既担心自己的病情加重，又伤心男友的无情，情绪波动加大。

　　案主对于糖尿病的了解较少，对糖尿病的成因、并发症等疾病知识了解片面，使得她不重视监测血糖。案主突然确诊，毫无心理准备，缺乏对疾病全面和科学的认知，容易听信一些广告或邻里的信息，如听到他人说打胰岛素会死人，案主就会害怕注射胰岛素，但没有咨询医生或者告知家属，所以血糖一直偏高，情绪上也比较焦躁。

　　案主做饭以方便为主，缺乏科学的自我管理能力，饮食单一且缺少营养，经常饱一餐饿一餐，有时会出现低血糖的情况。此外，案主对糖尿病自我管理中运动的重要性认识不足，担心运动会伤害身体，在日常生活中运动较少，她除了工作日在康园参加40分钟的体育锻炼，没有进行其他的运动。

　　案主监护人不与她同住，平日需要上班，工作日难以陪同就诊。案主男友不愿意陪诊，有时会让案主自己在药店买药，不去社康复诊，并向案主灌输不需服药的观念。案主比较被动，偏听偏信，容易造成较大风险。

　　任务中心模式相信案主有解决其问题的能力与潜能，所以这一模式强调发挥案主本身的能动性。案主在界定问题与处理问题上有最后的决定权，他可以决定是否处理以及如何处理；同时，案主在任务的执行上必须相当投入，主要靠自己的力量完成任务。在这一任务达成过程中，案主学习解决问题的方法，从而有效地提高他处理生活问题的能力，这有助于案主自我管理能力的增强。

　　社工通过面谈等与案主建立良好的专业关系，与案主及其家属一起制定服务计划，运用专业的服务方法为案主提供服务，让案主了解更多的糖尿病自我管理知识，较合理地安排自己的饮食，并为案主提供一些非正式支持，辅导案主情绪，肯定案主价值，缓解其心理压力，发挥案主的主观能动性，让其进行糖尿病自我管理。

　　（一）总目标：通过协助案主学习糖尿病管理的“五驾马车”知识，并且为其提供心理支持及血糖监测提醒服务，从而提升案主对糖尿病管理知识的认知，提高其服药依从性，尽快适应与慢性病共存。

　　1.协助案主接受突然确诊糖尿病带来的冲击，帮助其缓解焦虑情绪及压力，学会理性接纳、应对糖尿病。

　　2.拓展案主糖尿病管理知识，提高其疾病知识知晓度，提升其健康管理的能力与信心。

　　3.协助案主学习并了解糖尿病患者的饮食管理及运动管理，使其能够较合理安排饮食，制定适合的运动计划。

　　4.协助案主了解、熟悉到社康取胰岛素、监测血糖、记录数值的流程，使案主能自主拿药复诊。

　　社工了解到案主在年度体检中发现高血糖，但她不重视。她听信男朋友服药害人、医生骗钱、家属骗人等话语，拒接社康及家属的电话，多次在小区内诉说家属要害她，逼她吃药等。这使得家属拒绝了解案主的体检情况，并让社康自行与案主沟通。社工及时联系社康了解案主的体检情况、就诊记录，并将了解到的情况告知家属，提醒家属督促案主进行专项检查。家属表示因案主的言行而寒心，不愿做吃力不讨好的事情，社工疏导家属负面情绪，劝说案主向家属道歉。在社工的协调下，家属协助案主到珠海市人民医院进行专项检查，后经进一步诊断，案主确诊为Ⅱ型糖尿病，因其无高血糖症状、无家族遗传史，自认为无糖尿病风险，所以其无法接受确诊糖尿病，并且案主对糖尿病相关知识了解不深，其应对糖尿病时慌张消极。

　　社工与案主一起界定存在的问题、任务及案主的投入力量，让案主在任务达成过程中“听得懂、晓得做”。社工向案主宣教糖尿病知识，提醒案主注意糖尿病引起的并发症，在缓解案主心理压力的同时提高其对糖尿病的重视，并且动员康园内的糖友分享控糖经验，以此坚定案主控制、管理血糖的信心，提升其控糖的积极性。社工运用同理、积极关注、倾听等支持技巧，让案主感受到被关怀和理解，疏导其情绪。

　　在初步评估的基础上，社工鼓励案主监测期间积极配合医护人员控制血糖，并向其介绍糖尿病自我管理“五驾马车”的知识，与其一起制定控糖减脂计划。

　　社工为案主讲解糖尿病饮食管理及运动管理知识，协助其学习如何根据自己的体重、体力等制定每周食谱；与其分享糖尿病运动管理的注意事项；为其讲解监测血糖的时间、频率及如何根据血糖数值调整饮食、运动，同时分享成功经验，并与其制定取药复诊计划、血糖跟进计划及饮食、运动计划。

　　社工定期跟进案主血糖控制情况，及时总结、称赞案主的进步，提升其自我效能感，并赠予案主糖尿病患者小贴士、糖尿病患者食养指南、胰岛素皮下注射操作视频等资料，协助案主从提问者转变为问题解决者、行动者。

　　在个案服务过程中，受新冠疫情影响，案主有时无法外出，难以按计划饮食和运动，情绪波动较大，容易失眠。而案主家属因病入院治疗，案主担心家属健康又较长时间未能见到家属，产生被抛弃感、无用感，导致血糖出现较动。在这期间，社工通过多次安抚和支持案主，加之朋辈的鼓励，案主逐渐平复情绪，血糖管理也在自身、家属、朋辈及社工的支持下得到稳定的控制。

　　3-4月，案主血糖控制良好，并且根据医嘱注射胰岛素，血糖较平稳；但此后因男友劝阻，案主在未咨询医生的情况下减少胰岛素注射次数，改变食谱，减少运动量，导致其血糖飙升，社工及时与家属、社康、专科医生沟通，多方联动，促使案主恢复原先的取药复诊计划、血糖跟进计划及饮食、运动计划。

　　案主于6月起自我管理糖尿病。社工联动家属、社康医生，跟进案主的血糖检测情况。案主坚持每周监测、记录血糖，同时通过照片记录饮食和运动，社工及王医生根据案主的血糖、饮食、运动记录相册，针对血糖数据为其提供调整饮食、运动指导。

　　在此期间，案主情绪较焦躁敏感、想法固执，社工、家属及专科医生安慰、鼓励案主：其血糖数值整体呈下降趋势，血糖在未控糖的情况下飙升是正常的，请其按计划进行控糖减脂，坚持记录，通过对比明确糖尿病管理的必要性，同时总结出适合自己的饮食及运动规律。而社工亦一直肯定案主的积极性及依从性，鼓励其继续坚持，相信其一定能将血糖控制好。

　　经过近一年的持续跟进，案主的血糖达到较理想的状态，其亦能根据自己的血糖检测数值分析血糖与饮食、运动的规律，并且适应了糖尿病管理的生活习惯，能主动到社康取药复诊，不会容易被他人影响，后续不再需要社工频繁跟进。

　　个案服务目标初步达成：通过定期取药复诊，跟进血糖情况，保持合理饮食与运动，案主的血糖达到平稳。

　　情绪管理方面：案主从确诊糖尿病时的慌张消极，转变为接纳患病事实，积极主动地应对糖尿病。

　　知识学习方面：案主从误解糖尿病成因、不了解糖尿病治疗方法，转变为及时沟通病情、坚信控糖方法。

　　饮食及运动方面：案主从最初的饱一餐饿一餐、饮食单一、运动不积极转变为在饮食方面更加注意清淡饮食以及控制每餐的摄入量，同时养成并保持了每日散步及做健身操的良好运动习惯。

　　自主复诊方面：社工与案主监护人、社康医生定期沟通，了解案主服药复诊情况，与监护人探讨案主自主复诊的流程。目前，案主熟悉到社康取胰岛素、监测血糖、记录数值的流程，能自主拿药复诊，并将血糖监测结果反馈给社工及监护人。

　　社工从案主的需求出发为其提供服务，包括糖尿病管理知识分享、联动家属、专科医生开展血糖跟进服务、提供饮食及运动指导、提供情绪支持。社工在服务过程中发掘案主的优势与潜力，持续地给予肯定和鼓励，提升其自我效能感，促使其从提问者转变为行动者。

　　社工在服务过程中，结合案主的认知水平、理解能力进行服务内容设计。社工考虑到案主认知能力较弱、记性不好等，通过图片、视频等直观的方式进行糖尿病管理知识介绍；在分享一些医学名词的时候，社工运用生动形象的例子帮助案主去理解和接受；并且通过实践、场景重演等方式，协助案主熟悉并掌握取药复诊的流程。

　　本案例中，案主控糖决心容易被影响，依从性较低，遇事消极被动；而在服务过程中，社工一直鼓励、肯定其控糖效果及积极性，进一步提升其控糖信心及依从性，最终使其正视糖尿病。

　　在个案的介入过程中，出现康园停园、案主所在楼栋进行封控管理、社工支援防疫等突发情况，案主无法来园接受服务，控糖信心及依从性降低，导致血糖出现较动。当出现不可控情况时，社工应及时调整介入策略，通过线上的方式继续关注案主情况。社工及时通过微信语音、电话等方式与案主进行联系，了解案主的健康状况及复诊情况，在案主血糖出现波动后，社工及时与案主的家庭医生进行对接，并联动家庭医生监督案主服药复诊，同时积极安抚案主，减轻其心理压力，缓解其迫切返园的情绪。

　　工作员在跟进过程中坚持与家属密切交流，协助案主梳理亲密关系，重建健康关系，肯定及认可案主的努力，是一个典型的自我管理提升案例，值得借鉴学习。